קשריות בבלוטת התריס: המדריך המקיף לאבחון, דירוג סיכון ודרכי טיפול

גילוי של "קשרית" (Nodule) בבלוטת התריס הוא אחד המצבים השכיחים ביותר באנדוקרינולוגיה ובכירורגיית ראש-צוואר. למעשה, מחקרים מראים כי בביצוע בדיקות אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה, ניתן למצוא קשריות אצל כ-50% מהאוכלוסייה הבוגרת. עבור המטופל, הרגע בו הרופא מבשר שיש "גוש בצוואר" הוא רגע מלחיץ המלווה בחוסר ודאות. כמנהל מחלקה המטפל במקרים אלו מדי יום, חשוב לי לעשות סדר במידע: מהי המשמעות האמיתית של הממצא? כיצד אנו כרופאים מדרגים את רמת הסיכון? ומתי באמת נדרשת התערבות כירורגית?

מהי קשרית ומדוע היא נוצרת?

בלוטת התריס (תירואיד), הממוקמת בבסיס הצוואר בצורת פרפר, אחראית על חילוף החומרים בגוף. קשרית היא צמיחה מקומית חריגה של תאי הבלוטה, היוצרת גוש נפרד מרקמת הבלוטה התקינה. הסיבות להיווצרות קשריות מגוונות:

• שינויים ניווניים: עם הגיל, הבלוטה נוטה לפתח גושים, לרוב שפירים.

• חוסר יוד: בעבר זו הייתה הסיבה העיקרית, אך כיום היא נדירה יותר בישראל.

• ציסטות: כיסים מלאי נוזל הנוצרים בתוך הבלוטה (תופעה שפירה כמעט תמיד).

תסמינים נפוצים: מתי צריך לחשוד? 

מרבית הקשריות הן קטנות ואינן מורגשות כלל ("ממצא אקראי"). עם זאת, קשריות גדולות או כאלו הממוקמות במיקום אנטומי בעייתי עלולות לגרום לסימפטומים הדורשים התייחסות מיידית:

• גוש נראה לעין או מורגש במישוש בצוואר.

• תחושת לחץ או "מחנק" באזור הצוואר התחתון.

• קושי בבליעה (דיספגיה) – תחושה ש"אוכל נתקע".

• שינוי פתאומי בגוון הקול או צרידות ממושכת (עשוי להעיד על מעורבות של עצב מיתרי הקול).

שלבי האבחון הרפואי המדויק 

כאשר מטופל מגיע למרפאתי עם חשד לממצא בבלוטת התריס, אבצע במרפאתי בדיקה פיזיקלית מליאה של איזור ראש צוואר , וכן אבצע אולטרסאונד של הצוואר, על מנת לזהות ולאפיין את הממצא בבלוטת התריס.

אולטרסאונד ודירוג TIRADS בדיקת האולטרסאונד היא ה"עיניים" שלנו. אנו לא מחפשים רק את הגודל, אלא מאפיינים מחשידים ספציפיים. כיום נהוג להשתמש בדירוג בינלאומי הנקרא TI-RADS, המעניק ציון לקשרית:

• גבולות לא סדירים.

• קשרית כהה (Hypoechoic).

• הימצאות הסתיידויות זעירות (Microcalcifications).

• קשרית שגובהה עולה על רוחבה. ככל שיש יותר מאפיינים כאלו, כך עולה החשד והצורך בביופסיה.

ניקור מחט עדינה (FNA) זוהי בדיקת הזהב לאבחנה. הפעולה מתבצעת במרפאה,, תחת הנחיית אולטרסאונד, אנו שואבים תאים מהקשרית. התוצאות מתקבלות בשפה רפואית הנקראת "דירוג בתסדה" (Bethesda System), הנע בין 1 ל-6:

Bethesda 2

שפיר (Benign). הסיכוי לסרטן אפסי. נדרש מעקב בלבד.

Bethesda 6

ממאיר (Malignant). אבחנה ודאית של סרטן, מחייב ניתוח.

Bethesda 3-4

קטגוריות ביניים ("תחום אפור"). במקרים אלו לעיתים נשלח את הדגימה לבדיקה גנטית מולקולרית מתקדמת כדי להחליט האם לנתח או לעקוב.

הבדיקות במרפאתי, נשלחות למעבדה , בה רופא ציטולוג, המיומן באיפיון תאים, בוחן את הדגימה.

במרפאתי, התשובות לביופסיה מתקבלות תוך שבוע.

הטיפול בקשריות: מתי מנתחים ומתי עוקבים? 

חשוב להדגיש: לא כל קשרית דורשת סכין מנתחים. הטיפול השמרני (מעקב): עבור קשריות שפירות שאינן גורמות להפרעה, ההמלצה היא מעקב אולטרסאונד אחת ל-6 עד 12 חודשים. כל עוד אין שינוי מהותי בגודל או במאפיינים, אין צורך בטיפול נוסף.

הטיפול הכירורגי (ניתוח כריתת בלוטת התריס): ככירורג ראש צוואר, אמליץ על ניתוח במצבים הבאים:

1. אבחנה או חשד לממאירות: ביופסיה שהראתה תאים סרטניים או חשודים מאוד.

2. לחץ על קנה הנשימה או הוושט: זפק (Goiter) גדול שלוחץ פיזית ומפריע לנשימה, לבליעה או לשינה תקינה.

3. סיבה אסתטית: כאשר הגוש בולט מאוד ומפריע למטופל מבחינה חיצונית.

סוגי הניתוחים האפשריים 

בהתאם למיקום הקשרית ולחשד הרפואי, נחליט האם לבצע:

• כריתת אונה (Hemithyroidectomy): הסרת מחצית הבלוטה המכילה את הקשרית. יתרונה הגדול הוא שימור התפקוד ההורמונלי של החצי השני.

• כריתה מלאה (Total Thyroidectomy): נדרשת במקרים של סרטן מפושט, קשריות בשני הצדדים או מחלת גרייבס.

ניהול קשריות בבלוטת התריס דורש שילוב של שיקול דעת קליני, פענוח מדויק של בדיקות הדמיה ומיומנות כירורגית בעת הצורך. הידע והניסיון שצברתי כמנהל מחלקה מאפשרים לי להתאים לכל מטופל את הדרך הנכונה ביותר – הימנעות מניתוחים מיותרים כשאפשר, וביצוע כירורגי מדויק ובטוח כשצריך.

ד"ר שלמה מרחבי – מומחה אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר מנהל מחלקת אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר במרכז הרפואי זיו. בעל ניסיון עשיר בניתוחי בלוטת התריס, בלוטות הרוק, וביופסיות ממיתרי הקול. משמש כמרצה  קליני לסטודנטים בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בר אילן.