האם עומק הקשרית משפיע על תוצאות ביופסיית FNA של בלוטת התריס?

מחקר בהשתתפות ד"ר שלמה מרחבי, מומחה א.א.ג וכירורגיית ראש צוואר, בחן האם עומק הקשרית בבלוטת התריס קשור לסיכוי לקבל תוצאה שאינה אבחנתית בביופסיית FNA המבוצעת בהנחיית אולטרסאונד. ממצאי המחקר מצביעים על קשר בין קשריות עמוקות יותר לבין שיעור גבוה יותר של דגימות שלא אפשרו להגיע לאבחנה ציטולוגית ברורה.

ביופסיית FNA של בלוטת התריס היא אחת הבדיקות המרכזיות המשמשות לבירור קשריות בבלוטת התריס. הבדיקה מאפשרת לקחת באמצעות מחט דקה דגימת תאים מהקשרית ולהעבירה לבדיקה ציטולוגית, לרוב תחת הנחיית אולטרסאונד.

אולם לא בכל ביופסיה מתקבלת דגימה שמאפשרת לפתולוג להגיע למסקנה ברורה. לעיתים מתקבלת תשובה המוגדרת כ־לא אבחנתית, כלומר הדגימה אינה מכילה חומר מתאים או מספק לצורך קביעה ציטולוגית.

אחת השאלות שעלו במחקר שבו השתתף ד"ר שלמה מרחבי הייתה האם למיקום הקשרית בעומק הצוואר יש השפעה על הסיכוי לקבל תוצאה כזו.

מה בדק המחקר?

המחקר בחן 283 קשריות בבלוטת התריס אצל 215 מטופלים שעברו ביופסיית FNA בהנחיית אולטרסאונד בין ינואר 2019 לדצמבר 2020. החוקרים בחנו את תוצאות הביופסיה לצד מאפיינים שונים של הקשריות והמטופלים.

בין היתר נבדקו:

• עומק הקשרית ביחס לפני העור

• ממדי הקשרית

• הרכב מוצק או ציסטי

• הסתיידויות

• אקוגניות באולטרסאונד

• מיקום הקשרית בבלוטה

• גיל ומין המטופלים

עומק הקשרית הוגדר במחקר כמרחק הקצר ביותר בין העור לבין הגבול השטחי ביותר של הקשרית כפי שנמדד באולטרסאונד.

המטרה הייתה לבדוק האם אחד מהמאפיינים הללו, ובמיוחד עומק הקשרית, קשור לקבלת תשובת Bethesda I – קטגוריה המתארת דגימה לא אבחנתית או בלתי מספקת.

מהי תוצאת FNA לא אבחנתית?

מערכת Bethesda משמשת לסיווג תוצאות ציטולוגיות של קשריות בבלוטת התריס. קטגוריה I מיועדת למצבים שבהם הדגימה אינה מאפשרת אבחנה מספקת, למשל בשל כמות נמוכה מדי של תאים או איכות שאינה מאפשרת הערכה מהימנה.

חשוב להדגיש: תוצאה לא אבחנתית אינה אומרת שהקשרית ממאירה. משמעותה היא שבבדיקה המסוימת לא התקבל מספיק מידע כדי לסווג אותה בצורה אמינה, ולכן לעיתים נדרש המשך בירור בהתאם למאפייני הקשרית ולמצבו של המטופל.

מה נמצא?

מתוך 283 הקשריות שנבדקו במחקר, 40 ביופסיות, כ־14%, הוגדרו כלא אבחנתיות, בעוד 243 ביופסיות סיפקו תוצאה אבחנתית.

כאשר החוקרים השוו בין שתי הקבוצות, נמצא כי הקשריות שהניבו תוצאה לא אבחנתית היו בממוצע עמוקות יותר.

עומק הקשריות בקבוצת Bethesda I היה בממוצע כ־12.1 מ"מ, לעומת כ־9.7 מ"מ בקשריות שבהן התקבלה תשובה אבחנתית. ההבדל היה מובהק סטטיסטית.

לאחר ניתוח של מספר גורמים במקביל נמצא כי קשרית בעומק של 9 מ"מ ומעלה הייתה קשורה לעלייה של בערך פי 2.5 בסיכוי לקבל תוצאת FNA לא אבחנתית, לעומת קשריות שטחיות יותר.

מדוע קשרית עמוקה יכולה להיות מורכבת יותר לדגימה?

המחקר אינו קובע מנגנון אחד שגורם לכך, אך החוקרים מעלים מספר הסברים אפשריים.

כאשר הקשרית ממוקמת עמוק יותר, הניווט של המחט אל תוך הקשרית עשוי להיות מורכב יותר. המרחק הגדול יותר דרך רקמות הצוואר יכול להקשות על מיקום קצה המחט בדיוק באזור הרצוי ועל שאיבת חומר מתאים לבדיקה.

החוקרים מציינים גם כי ביופסיה של קשרית עמוקה יותר עשויה להיות ממושכת או לגרום לאי־נוחות רבה יותר למטופל. תנועה במהלך הבדיקה או חדירת כמות גדולה יותר של דם לדגימה עלולות להשפיע על איכות החומר המגיע לבדיקה הציטולוגית.

אלה הסברים אפשריים שהוצעו במסגרת הדיון במחקר, ולא הוכחה שכל אחד מהם הוא הגורם לתוצאות הלא אבחנתיות.

האם גם גודל הקשרית משפיע?

אחת הנקודות המעניינות במחקר היא ההבדל בין גודל הקשרית לבין העומק שבו היא נמצאת.

בבדיקה הראשונית היו הבדלים מסוימים בממדי הקשריות בין הקבוצות, אך לאחר שקלול גורמים נוספים, ממדי הקשרית לא נמצאו כגורם מובהק עצמאי לתוצאה לא אבחנתית. לעומת זאת, עומק הקשרית נשאר קשור לתוצאה גם בניתוח הרב־משתני.

כלומר, לפחות במסגרת אוכלוסיית המחקר, לא היה נכון להסתכל רק על השאלה "כמה גדולה הקשרית?", אלא גם על המיקום האנטומי שלה ביחס לפני הצוואר.

ומה לגבי הסתיידויות, מבנה הקשרית או המיקום בבלוטה?

המחקר בדק גם מאפיינים נוספים של קשריות בלוטת התריס, ובהם המרכיב הציסטי, הסתיידויות, האקוגניות והמיקום באונה הימנית, באונה השמאלית או באיסטמוס.

במחקר זה לא נמצא קשר מובהק בין מאפיינים אלה לבין הסיכון לקבל תוצאה לא אבחנתית.

חשוב להבין שממצא כזה אינו אומר שהמאפיינים הללו חסרי חשיבות בבירור קשריות בלוטת התריס. מטרת המחקר הספציפי הייתה לבדוק את הקשר שלהם לאיכות האבחנתית של דגימת FNA, ולא לקבוע את הסיכון לממאירות.

מה המשמעות של הממצאים עבור מטופלים?

המשמעות העיקרית היא שמאפיינים טכניים ואנטומיים של הקשרית עשויים להשפיע על הצלחת הדגימה.

קשרית עמוקה אינה בהכרח מסוכנת יותר ואינה מעידה כשלעצמה על סיכון גבוה יותר לסרטן. המחקר מצביע על עניין אחר: ייתכן שקשה יותר לקבל ממנה דגימה מספקת לצורך אבחנה ציטולוגית.

לכן, כאשר מתכננים FNA לקשרית עמוקה, יש חשיבות לביצוע מדויק תחת אולטרסאונד ולהתייחסות למיקום הקשרית כחלק מהתכנון של הפעולה.

במקרה שבו מתקבלת תוצאה לא אבחנתית, אין להסיק ממנה לבדה שהקשרית שפירה או ממאירה. ההחלטה כיצד להמשיך מבוססת על מכלול הנתונים – מראה הקשרית באולטרסאונד, גודלה, הממצאים הקליניים, תוצאות בדיקות קודמות וגורמי סיכון נוספים.

מה המחקר לא הוכיח?

כחלק מקריאה נכונה של מחקר רפואי חשוב גם להכיר את מגבלותיו.

מדובר במחקר רטרוספקטיבי, ולכן החוקרים מציינים שלא ניתן למנוע לחלוטין הטיית בחירה. בנוסף, במהלך הביופסיות לא נעשה שימוש ב־ROSE – הערכה מיקרוסקופית מיידית של הדגימה בזמן הפעולה – גורם שעשוי להשפיע על שיעור התוצאות הלא אבחנתיות.

החוקרים עצמם מסכמים כי נדרשים מחקרים נוספים כדי לבחון כיצד ניתן לשפר את שיעור האבחון בקשריות עמוקות, לרבות בחינת טכניקות FNA שונות ומאפייני המחט והפעולה.

לכן אין לראות ברף של 9 מ"מ "כלל רפואי" שמנבא בוודאות את הצלחת הביופסיה, אלא ממצא מחקרי שנמצא באוכלוסייה שנבדקה.

ד"ר שלמה מרחבי והמחקר

ד"ר שלמה מרחבי, מומחה אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר, היה בין מחברי המחקר לצד חוקרים נוספים מיחידת אף אוזן גרון וכירורגיית ראש וצוואר במרכז הרפואי זיו ומהפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר־אילן.

בפרסום המדעי מצוין כי המחברים היו שותפים לתכנון המחקר, איסוף וניתוח המידע, פרשנות הנתונים, כתיבת המאמר וביקורתו המדעית ואישור הגרסה הסופית.

העיסוק המחקרי בתחום בלוטת התריס מאפשר לבחון שאלות שעולות גם בפרקטיקה הקלינית: לא רק האם יש צורך בביופסיה, אלא אילו גורמים עשויים להשפיע על איכות הבדיקה ועל הדרך שבה יש לפרש את התוצאה.

לסיכום

המחקר מצא קשר בין עומק הקשרית בבלוטת התריס לבין הסיכוי לקבל תוצאת FNA שאינה אבחנתית. קשריות בעומק של 9 מ"מ ומעלה היו קשורות במחקר לסיכוי גבוה יותר לקבל דגימה שלא אפשרה אבחנה ציטולוגית מספקת.

הממצא אינו מעיד שקשרית עמוקה היא ממאירה יותר, אלא מדגיש את החשיבות של תנאי הבדיקה, האנטומיה של הקשרית והניסיון בביצוע ביופסיה תחת אולטרסאונד.

כאשר מתקבלת תשובת FNA שאינה חד־משמעית, חשוב לבחון אותה כחלק מהתמונה המלאה ולא בפני עצמה.

המקור המדעי

Asakly M, Farhat R, El Khatib N, et al. Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration of Deep Thyroid Nodule: Is There a Correlation between the Nodule's Depth and Nondiagnostic Results? Journal of Thyroid Research, 2022.

המאמר פורסם בגישה פתוחה תחת רישיון Creative Commons Attribution.